Субакромиальный болевой синдром - это клинический диагноз, под которым подразумевается боль, исходящая из сухожилий вращательной манжеты плеча (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышца) в связи с их дегенеративным повреждением (тендинопатией) или из субакромиальной слизистой сумки (бурсы) по причине её воспаления (бурсит).

Ранее считалось, что при отведении руки в сторону сухожилия ущемляются в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, вызывая их повреждение и боль, особенно если род деятельности пациента связан с многократным подъемом руки над головой.

И именно на расширение субакромиального пространства были направлены все хирургические усилия травматологов-ортопедов до недавнего времени. 

Ныне же нам известно:

В связи с подобными научными изысканиями в прогрессивной ортопедической тусовке уже давно произошел отказ от теории сдавления (импинджмента) сухожилий вращательной манжеты плеча и это заболевание рассматривается как дегенеративный процесс в сухожилиях, а не их механический износ. 

Чаще субакромиальной болью страдают

• люди среднего возраста 40+,
• ведущие малоактивный образ жизни,
• чья работа чаще связана с многократным подъёмом руки над головой (маляр, строитель, механик, парикмахер),
• в зоне риска пациенты с сопутствующим сахарным диабетом, метаболическим синдромом, ожирением и никотиновой зависимостью,
• либо активные граждане, чей спорт подразумевает сгибание в плечевом суставе выше горизонта (плавание, волейбол, теннис).

Начало боли при СБС постепенное (без травмы), локализуется по боковой или передней поверхности плеча не ниже локтя, усиливается при отведении руки в сторону, заведении за спину и во время сна на больном плече.

Развитие дегенерации сухожилий (тендинопатии) вращательной манжеты плеча можно объяснить моделью, описанной в данной научной работе, где повреждение сухожилия начинается с повышения на него компрессионной нагрузки:

в норме сухожилие хорошо противодействует растяжению, но при перекидывании через кость (как в случае с надостной мышцей) и больших нагрузках на ткань оно получает высокую (компрессионную) нагрузку перпендикулярную ходу волокон, что ведет к перерождению клеток сухожилия в хрящеподобные (фиброхрящевая метаплазия), плохо противостоящие растяжению, но хорошо сжатию, что ведет к нарушению проницаемости матрикса сухожилия, повышению внутритканевого давления, компрессии сосудов сухожилия и образованию новых (патологических) сосудов с высокой проницаемостью стенки, что ещё больше повышает давление внутри сухожилия, замыкая патологический каскад.

Плохой дренаж сухожильной ткани ведет к:

• Выраженному повышению внутритканевого давления (и соответственное боли) в ответ на быстрые движения, что приводит к
• Утренней скованности и боли в связи с накопившейся жидкостью в сухожилии и
• Эффекту "разогрева" - снижению болей после движения в связи с улучшением дренажа ткани сухожилия и снижением внутритканевого давления.

Участие компрессионной нагрузки в развитии фибрознохрящевой метоплазии также подтверждается по статистике МРТ исследований - повреждение сухожилия надостной мышцы происходит в 2-3 раза чаще по суставной поверхности (в области максимальной компрессии) чем по бурсальной.

Несоответствие между количеством нагрузок и скоростью восстановления сухожилия приводят к его микротравматизации (дезорганизация коллагеновых волокон, прорастание патологических сосудов и нервов, в общем всё то, о чём говорилось в патогенезе ранее и в статье про эпикондилит).

Биомеханические нарушения в плече (слабость мышц вращательной манжеты и лопатки, гипер- или гипомобильность сустава, дефицит разгибания грудного отдела позвоночника).

Артроз акромиально-ключичного сочленения с разрастанием остеофитов и крючковидный акромион (анатомическая особенность) механически сдавливают сухожилия (вот тут реально импинджмент).

Сопутствующая патология: сахарный диабет, ожирение, никотиновая зависимость ведут к нарушению трофики и поддержанию низкопорогового воспаления в тканях. 


К усилению боли при СБС могут приводить:

Централизация боли в связи с длительной периферической болевой импульсацией - ноципластическая боль ака «наболевший мозг» . 

Психосоциальные факторы - страх, тревога и депрессия приводят к снижение порога чувствительности, усилению боли и кинезиофобии, что значительно сказывается на сроках выздоровления. 

В итоге механизм возникновения субакромиального болевого синдрома сводится к тому, что хроническое повреждение тканей ведет к изменению (ослаблению) структуры сухожилий и прогрессивному их повреждению, а боль постепенно приводит к мышечному дисбалансу, что нарушает распределение нагрузки в суставе, усилению повреждения, боли и так по кругу, приводя в итоге к центральной сенсетизации (хронической боли). 

Сразу за анамнезом, после которого и так всё понятно, следуют тесты на боль из сухожилий плеча:


Надостная мышца:

• Full / empty can test (подъем прямой руки в 30° отведения)
• Тест болезненной дуги

Подостная и малая круглая мышца:

• Наружная ротация плеча с сопротивлением 

Подлопаточная мышца:

• Belly press test (пациент давит ладонью на живот через сопротивление).
• Lift off test (отрыв заведённой за спину руки от поверхности поясницы).

Длинная головка бицепса (болит практически при любой патологии плеча):

• Бросковый тест (пациент выполняет движение, похожее на подачу в волейболе против сопротивления).
• Пальпация длинной головки бицепса в межбугорковой борозде.

МРТ рекомендуется выполнять лишь при внезапном начале болей, наличии травмы в анамнезе, выраженных болях в покое или безуспешности проведенной консервативной терапии. 

Адгезивный капсулит (замороженное плечо): средний возраст пациента, на начальной стадии отмечается сильная боль, затем она стихает, а объём активных и пассивных движений выраженно ограничивается.

Остеоартроз плечевого сустава (омартроз): начало постепенное, в анамнезе возможна травма или ревматологическое заболевание, отмечается боль, щелчки и ограничение движений.

Патология акромиально-ключичного сочленения (АКС): болеют в основном физически активные граждане, часто спортсмены, боль усиливается при подъёме руки над головой, лёгко прощупать источник боли сверху плечевого сустава.

Нестабильность плечевого сустава: молодой возраст, часто отмечается гипермобильность суставов, в анамнезе присутствует травма, щелчки и чувство нестабильности в суставе.

Шейная радикулопатия: отмечается жжение\онемение\слабость в конечности, боль иррадиирует ниже локтя, усиление боли при движении шеей.


Красные флаги (симптомы, с которыми нужно срочно обратиться к врачу):

• Травма с нарушением функции сустава (не поднимается рука)
• Выраженная боль в покое или ночью
• Жжение, онемение, слабость в конечности
• Покраснение сустава с повышением температуры тела

Основная цель терапии - повысить толерантность тканей к нагрузкам, а не дать им полный покой в надежде, что они заживут.

Если от профессиональный/бытовых активностей боль нарастает, необходимо снизить интенсивность нагрузки до того уровня, когда у вас "побаливает", а не "болит" и постепенно, при помощи упражнений, приучать ткани к движениям. 

Также следует сохранять оптимальный (по рекомендациям ВОЗ) уровень физической активности, не забывать про аэробные нагрузки и силовые упражнения для здоровых регионов, ведь только так вы сможете улучшить питание тканей больного региона опосредованно и получить дополнительную порцию обезболивания через эндорфины, энкефалины и прочие вкусности нервной системы. 

Все упражнения выполняются медленно, плавно и без рывков. Во время выполнения упражнений может отмечаться боль (не более 3-4 баллов по ВАШ), но она не должна усиливаться.

Когда одно упражнение из блока не вызывает сильного дискомфорта и\или кажется вам лёгким, переходите к следующему.

Сопротивление резиновой ленты и вес гантели подбирается таким образом, чтобы после выполнения указанного количества повторений у вас в запасе осталось 2-3 повторения и ВСЁ.

Исходя из вышеизложенного механизма развития тендинопатия, связанного с компрессионной нагрузкой, сухожилия требуют медленных, силовых упражнений (в острую фазу - изометрических (статических)) в позициях, когда усилие приложено максимально параллельно ходу его волокон (без компрессии перпендикулярно сухожилию).

Немаловажную роль следует уделять укреплению наружных ротаторов плеча, так как за наружное вращение в плечевом суставе отвечает лишь подостная и малая круглая мышца (да и те находятся в постоянном эксцентрическом напряжении), тогда как за внутреннее вращение отвечает подлопаточная, большая грудная, широчайшая и большая круглая мышца (короче очень много мяса). 

Не стоит забывать про упражнения для лопаток, ведь от их положения зависит правильная работа плечевого сустава. 

Упражнения для повышения подвижности грудного отдела позвоночника улучшат терминальное сгибание в плечевом суставе, ведь последние градусы сгибания в плече мы выполняем не за счёт сустава или движения лопатки, а за счёт разгибания в грудном отделе позвоночника.